Do Dyrektora Szkoły Podstawowej im. Tadeusza Kościuszki w Dąbrowie Białostockiej
Wniosek kandydata do szkoły podstawowej- spoza obwodu
|
Dane osobowe dziecka |
|||||||||||
|
PESEL* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Imię/ Imiona* |
|
Nazwisko* |
|
||||||||
|
Data urodzenia* |
|
Miejsce urodzenia |
|
||||||||
|
Adres zamieszkania dziecka |
|||
|
Województwo* |
|
Powiat* |
|
|
Gmina* |
|
Miejscowość* |
|
|
Ulica* |
|
Nr domu/ Nr mieszkania* |
|
|
Kod pocztowy* |
|
||
|
Dodatkowe informacje o dziecku |
||
|
Dziecko dojeżdżające do szkoły |
TAK |
NIE |
|
Szkolny transport |
TAK |
NIE |
|
Wymaga przyprowadzania i odprowadzania do szkolnego autobusu |
TAK |
NIE |
|
Pobyt w świetlicy |
TAK |
NIE |
|
Korzystanie z obiadów w szkole |
TAK |
NIE |
|
Dodatkowe informacje o dziecku(rozwój psychofizyczny, stosowana dieta, stan zdrowia): |
||
|
Dane osobowe matki/ opiekunki prawnej |
|||||||
|
Opiekun (właściwe zakreślić) |
Jest rodzicem |
Jest opiekunem prawnym |
Nie udzielił informacji |
Nie żyje |
Miejsce pracy/bezrobotność |
||
|
Imię/ Imiona |
|
Nazwisko* |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Adres zamieszkania matki/ opiekunki prawnej |
|||
|
Województwo* |
|
Powiat* |
|
|
Gmina* |
|
Miejscowość* |
|
|
Ulica* |
|
Nr domu/ Nr mieszkania* |
|
|
Kod pocztowy |
|
||
|
Adres zameldowania matki/ opiekunki prawnej |
|||
|
Województwo* |
|
Powiat* |
|
|
Gmina* |
|
Miejscowość* |
|
|
Ulica* |
|
Nr domu/ Nr mieszkania* |
|
|
Kod pocztowy* |
|
||
|
Dane kontaktowe matki/ opiekunki prawnej |
||
|
Telefon dom/ komórkowy** |
|
|
|
Adres e-mail** |
|
|
|
Dane osobowe ojca/ opiekuna prawnego |
|||||
|
Opiekun (właściwe zakreślić) |
Jest rodzicem |
Jest opiekunem prawnym |
Nie udzielił informacji |
Nie żyje |
Miejsce pracy/bezrobotność |
|
Imię/ Imiona* |
|
Nazwisko* |
|
||
|
Adres zamieszkania ojca/ opiekuna prawnego |
|||
|
Województwo* |
|
Powiat* |
|
|
Gmina* |
|
Miejscowość* |
|
|
Ulica* |
|
Nr domu/ Nr mieszkania* |
|
|
Kod pocztowy* |
|
||
|
Adres zameldowania ojca/ opiekuna prawnego |
|||
|
Województwo* |
|
Powiat* |
|
|
Gmina* |
|
Miejscowość* |
|
|
Ulica* |
|
Nr domu/ Nr mieszkania* |
|
|
Kod pocztowy* |
|
||
|
Dane kontaktowe ojca/ opiekuna prawnego |
|
|
Telefon domowy/komórkowy** |
|
|
Adres e-mail** |
|
|
Nazwa i adres szkoły obwodowej* |
|
*Oznaczone pola wymagane
**Oznaczone pole wymagane w przypadku posiadania
Pouczenie:
- Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam że podane dane zgodne są ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor szkoły może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym.
- Niniejszym przyjmuje do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym, w systemach informatycznych szkoły. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych(Dz.U. z 2002r. Nr101, poz. 926 z późn. zm.).
Przyjmuje do wiadomości, że:
- administratorem danych jest szkoła,
- niniejsze dane zbierane są w celu prowadzenia procedury rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań szkoły,
- przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych i ich poprawiania za pośrednictwem szkoły.
Oświadczenia:
- Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na liście dzieci przyjętych/ nieprzyjętych do szkoły.
- Oświadczam, że w przypadku jakichkolwiek zmian w informacji podanych w formularzu, niezwłocznie powiadomię o nich dyrektora szkoły.
- Zapoznałem/am się z treścią powyższych pouczeń.
…………………………………. …………………………………
(data, podpis matki lub opiekuna prawnego) (data, podpis ojca lub opiekuna prawnego)
Do Dyrektora Szkoły Podstawowej im. Tadeusza Kościuszki w Dąbrowie Białostockiej
Wniosek kandydata do szkoły podstawowej ( zamieszkującego w rejonie szkoły)
|
Dane osobowe dziecka |
|||||||||||
|
PESEL* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Imię/ Imiona* |
|
Nazwisko* |
|
||||||||
|
Data urodzenia* |
|
Miejsce urodzenia |
|
||||||||
|
Adres zamieszkania dziecka |
|||
|
Województwo* |
|
Powiat* |
|
|
Gmina* |
|
Miejscowość* |
|
|
Ulica* |
|
Nr domu/ Nr mieszkania* |
|
|
Kod pocztowy* |
|
||
|
Dodatkowe informacje o dziecku(prawidłowe w kółko) |
||
|
Dziecko dojeżdżające do szkoły |
TAK |
NIE |
|
Szkolny transport |
TAK |
NIE |
|
Wymaga przyprowadzania i odprowadzania do szkolnego autobusu |
TAK |
NIE |
|
Pobyt w świetlicy |
TAK |
NIE |
|
Korzystanie z obiadów w szkole |
TAK |
NIE |
|
Dodatkowe informacje o dziecku(rozwój psychofizyczny, stosowana dieta, stan zdrowia): |
||
|
Dane osobowe matki/ opiekunki prawnej |
|||||||
|
Opiekun (właściwe zakreślić) |
Jest rodzicem |
Jest opiekunem prawnym |
Nie udzielił informacji |
Nie żyje |
Miejsce pracy/bezrobotność |
||
|
Imię/ Imiona |
|
Nazwisko* |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Adres zamieszkania matki/ opiekunki prawnej |
|||
|
Województwo* |
|
Powiat* |
|
|
Gmina* |
|
Miejscowość* |
|
|
Ulica* |
|
Nr domu/ Nr mieszkania* |
|
|
Kod pocztowy |
|
||
|
Adres zameldowania matki/ opiekunki prawnej |
|||
|
Województwo* |
|
Powiat* |
|
|
Gmina* |
|
Miejscowość* |
|
|
Ulica* |
|
Nr domu/ Nr mieszkania* |
|
|
Kod pocztowy* |
|
||
|
Dane kontaktowe matki/ opiekunki prawnej |
||
|
Telefon dom/ komórkowy** |
|
|
|
Adres e-mail** |
|
|
|
Dane osobowe ojca/ opiekuna prawnego |
|||||
|
Opiekun(właściwe zakreślić) |
Jest rodzicem |
Jest opiekunem prawnym |
Nie udzielił informacji |
Nie żyje |
Miejsce pracy/bezrobotność |
|
Imię/ Imiona* |
|
Nazwisko* |
|
||
|
Adres zamieszkania ojca/ opiekuna prawnego |
|||
|
Województwo* |
|
Powiat* |
|
|
Gmina* |
|
Miejscowość* |
|
|
Ulica* |
|
Nr domu/ Nr mieszkania* |
|
|
Kod pocztowy* |
|
||
|
Adres zameldowania ojca/ opiekuna prawnego |
|||
|
Województwo* |
|
Powiat* |
|
|
Gmina* |
|
Miejscowość* |
|
|
Ulica* |
|
Nr domu/ Nr mieszkania* |
|
|
Kod pocztowy* |
|
||
|
Dane kontaktowe ojca/ opiekuna prawnego |
|
|
Telefon dom/komórkowy** |
|
|
Adres e-mail** |
|
*Oznaczone pola wymagane
**Oznaczone pole wymagane w przypadku posiadania
Pouczenie:
- Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam że podane dane zgodne są ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor szkoły może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym.
- Niniejszym przyjmuje do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym, w systemach informatycznych szkoły. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych(Dz.U. z 2002r. Nr101, poz. 926 z późn. zm.).
Przyjmuje do wiadomości, że:
- administratorem danych jest szkoła,
- niniejsze dane zbierane są w celu prowadzenia procedury rekrutacji do szkół podstawowych oraz w celu sprawnego realizowania zadań szkoły,
-przysługuje mi prawo do dostępu do treści moich danych i ich poprawiania za pośrednictwem szkoły.
Oświadczenia:
- Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na liście dzieci przyjętych/ nieprzyjętych do szkoły.
- Oświadczam, że w przypadku jakichkolwiek zmian w informacji podanych w formularzu, niezwłocznie powiadomię o nich dyrektora szkoły.
- Zapoznałem/am się z treścią powyższych pouczeń.
…………………………………. …………………………………
(data, podpis matki lub opiekuna prawnego) (data, podpis ojca lub opiekuna prawnego
