Do Dyrektora Szkoły Podstawowej im. Tadeusza Kościuszki w Dąbrowie Białostockiej

Wniosek kandydata  do szkoły podstawowej- spoza obwodu

Dane osobowe dziecka

PESEL*

                     

Imię/ Imiona*

 

Nazwisko*

 

Data urodzenia*

 

Miejsce urodzenia

 

Adres zamieszkania dziecka

Województwo*

 

Powiat*

 

Gmina*

 

Miejscowość*

 

Ulica*

 

Nr domu/ Nr mieszkania*

 

Kod pocztowy*

 

Dodatkowe informacje o dziecku

Dziecko dojeżdżające do szkoły

TAK

NIE

Szkolny transport

TAK

NIE

Wymaga przyprowadzania i odprowadzania do szkolnego autobusu

TAK

NIE

Pobyt w świetlicy

TAK

NIE

Korzystanie z obiadów w szkole

TAK

NIE

Dodatkowe informacje o dziecku(rozwój psychofizyczny, stosowana dieta, stan zdrowia):

Dane osobowe matki/ opiekunki prawnej

Opiekun (właściwe zakreślić)

Jest rodzicem

Jest opiekunem prawnym

Nie udzielił informacji

Nie żyje

Miejsce pracy/bezrobotność

Imię/ Imiona

 

Nazwisko*

 
               

Adres zamieszkania matki/ opiekunki prawnej

Województwo*

 

Powiat*

 

Gmina*

 

Miejscowość*

 

Ulica*

 

Nr domu/ Nr mieszkania*

 

Kod pocztowy

 

Adres zameldowania matki/ opiekunki prawnej

Województwo*

 

Powiat*

 

Gmina*

 

Miejscowość*

 

Ulica*

 

Nr domu/ Nr mieszkania*

 

Kod pocztowy*

 

Dane kontaktowe matki/ opiekunki prawnej

Telefon dom/ komórkowy**

   

Adres e-mail**

   

Dane osobowe ojca/ opiekuna prawnego

Opiekun

(właściwe zakreślić)

Jest rodzicem

Jest opiekunem prawnym

Nie udzielił informacji

Nie żyje

Miejsce pracy/bezrobotność

Imię/ Imiona*

 

Nazwisko*

 

Adres zamieszkania ojca/ opiekuna prawnego

Województwo*

 

Powiat*

 

Gmina*

 

Miejscowość*

 

Ulica*

 

Nr domu/ Nr mieszkania*

 

Kod pocztowy*

 

Adres zameldowania ojca/ opiekuna prawnego

Województwo*

 

Powiat*

 

Gmina*

 

Miejscowość*

 

Ulica*

 

Nr domu/ Nr mieszkania*

 

Kod pocztowy*

 

Dane kontaktowe ojca/ opiekuna prawnego

Telefon domowy/komórkowy**

 

Adres e-mail**

 

Nazwa i adres szkoły obwodowej*

 

*Oznaczone pola wymagane

**Oznaczone pole wymagane w przypadku posiadania

Pouczenie:

  1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam że podane dane zgodne są ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor szkoły może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym.
  2. Niniejszym przyjmuje do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym, w systemach informatycznych szkoły. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych(Dz.U. z 2002r. Nr101, poz. 926 z późn. zm.).

Przyjmuje do wiadomości, że:

- administratorem danych jest szkoła,

- niniejsze dane zbierane są w celu prowadzenia procedury rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań szkoły,

- przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych i ich poprawiania za pośrednictwem szkoły.

Oświadczenia:

  1. Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na liście dzieci przyjętych/ nieprzyjętych do szkoły.
  2. Oświadczam, że w przypadku jakichkolwiek zmian w informacji podanych w formularzu, niezwłocznie powiadomię o nich dyrektora szkoły.
  3. Zapoznałem/am się z treścią powyższych pouczeń.

………………………………….                                                                           …………………………………

(data, podpis matki lub opiekuna prawnego)                                (data, podpis ojca lub opiekuna prawnego)



Do Dyrektora Szkoły Podstawowej im. Tadeusza Kościuszki w Dąbrowie Białostockiej

 

Wniosek kandydata  do szkoły podstawowej ( zamieszkującego w rejonie szkoły)

Dane osobowe dziecka

PESEL*

                     

Imię/ Imiona*

 

Nazwisko*

 

Data urodzenia*

 

Miejsce urodzenia

 

Adres zamieszkania dziecka

Województwo*

 

Powiat*

 

Gmina*

 

Miejscowość*

 

Ulica*

 

Nr domu/ Nr mieszkania*

 

Kod pocztowy*

 

Dodatkowe informacje o dziecku(prawidłowe w kółko)

Dziecko dojeżdżające do szkoły

TAK

NIE

Szkolny transport

TAK

NIE

Wymaga przyprowadzania i odprowadzania do szkolnego autobusu

TAK

NIE

Pobyt w świetlicy

TAK

NIE

Korzystanie z obiadów w szkole

TAK

NIE

Dodatkowe informacje o dziecku(rozwój psychofizyczny, stosowana dieta, stan zdrowia):

Dane osobowe matki/ opiekunki prawnej

Opiekun (właściwe zakreślić)

Jest rodzicem

Jest opiekunem prawnym

Nie udzielił informacji

Nie żyje

Miejsce pracy/bezrobotność

Imię/ Imiona

 

Nazwisko*

 
               

Adres zamieszkania matki/ opiekunki prawnej

Województwo*

 

Powiat*

 

Gmina*

 

Miejscowość*

 

Ulica*

 

Nr domu/ Nr mieszkania*

 

Kod pocztowy

 

Adres zameldowania matki/ opiekunki prawnej

Województwo*

 

Powiat*

 

Gmina*

 

Miejscowość*

 

Ulica*

 

Nr domu/ Nr mieszkania*

 

Kod pocztowy*

 

Dane kontaktowe matki/ opiekunki prawnej

Telefon dom/ komórkowy**

   

Adres e-mail**

   

Dane osobowe ojca/ opiekuna prawnego

Opiekun(właściwe zakreślić)

Jest rodzicem

Jest opiekunem prawnym

Nie udzielił informacji

Nie żyje

Miejsce pracy/bezrobotność

Imię/ Imiona*

 

Nazwisko*

 

Adres zamieszkania ojca/ opiekuna prawnego

Województwo*

 

Powiat*

 

Gmina*

 

Miejscowość*

 

Ulica*

 

Nr domu/ Nr mieszkania*

 

Kod pocztowy*

 

Adres zameldowania ojca/ opiekuna prawnego

Województwo*

 

Powiat*

 

Gmina*

 

Miejscowość*

 

Ulica*

 

Nr domu/ Nr mieszkania*

 

Kod pocztowy*

 

Dane kontaktowe ojca/ opiekuna prawnego

Telefon dom/komórkowy**

 

Adres e-mail**

 

*Oznaczone pola wymagane

**Oznaczone pole wymagane w przypadku posiadania

Pouczenie:

  1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam że podane dane zgodne są ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor szkoły może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym.
  2. Niniejszym przyjmuje do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym, w systemach informatycznych szkoły. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych(Dz.U. z 2002r. Nr101, poz. 926 z późn. zm.).

Przyjmuje do wiadomości, że:

- administratorem danych jest szkoła,

- niniejsze dane zbierane są w celu prowadzenia procedury rekrutacji do szkół podstawowych oraz w celu sprawnego realizowania zadań szkoły,

-przysługuje mi prawo do dostępu do treści moich danych i ich poprawiania za pośrednictwem szkoły.

Oświadczenia:

  1. Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na liście dzieci przyjętych/ nieprzyjętych do szkoły.
  2. Oświadczam, że w przypadku jakichkolwiek zmian w informacji podanych w formularzu, niezwłocznie powiadomię o nich dyrektora szkoły.
  3. Zapoznałem/am się z treścią powyższych pouczeń.

………………………………….                                                 …………………………………

(data, podpis matki lub opiekuna prawnego)                                                (data, podpis ojca lub opiekuna prawnego

   

Gimnazjum im. Armii Krajowej

   
© ALLROUNDER