.


.

Get Adobe Flash player

Do Dyrektora Szkoły Podstawowej im. Tadeusza Kościuszki w Dąbrowie Białostockiej

Wniosek kandydata  do szkoły podstawowej- spoza obwodu

Dane osobowe dziecka

PESEL*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imię/ Imiona*

 

Nazwisko*

 

Data urodzenia*

 

Miejsce urodzenia

 

 

Adres zamieszkania dziecka

Województwo*

 

Powiat*

 

Gmina*

 

Miejscowość*

 

Ulica*

 

Nr domu/ Nr mieszkania*

 

Kod pocztowy*

 

 

Dodatkowe informacje o dziecku

Dziecko dojeżdżające do szkoły

TAK

NIE

Szkolny transport

TAK

NIE

Wymaga przyprowadzania i odprowadzania do szkolnego autobusu

TAK

NIE

Pobyt w świetlicy

TAK

NIE

Korzystanie z obiadów w szkole

TAK

NIE

Dodatkowe informacje o dziecku(rozwój psychofizyczny, stosowana dieta, stan zdrowia):

 

Dane osobowe matki/ opiekunki prawnej

Opiekun (właściwe zakreślić)

Jest rodzicem

Jest opiekunem prawnym

Nie udzielił informacji

Nie żyje

Miejsce pracy/bezrobotność

Imię/ Imiona

 

Nazwisko*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Adres zamieszkania matki/ opiekunki prawnej

Województwo*

 

Powiat*

 

Gmina*

 

Miejscowość*

 

Ulica*

 

Nr domu/ Nr mieszkania*

 

Kod pocztowy

 

 

Adres zameldowania matki/ opiekunki prawnej

Województwo*

 

Powiat*

 

Gmina*

 

Miejscowość*

 

Ulica*

 

Nr domu/ Nr mieszkania*

 

Kod pocztowy*

 

 

Dane kontaktowe matki/ opiekunki prawnej

Telefon dom/ komórkowy**

 

 

Adres e-mail**

 

 

 

Dane osobowe ojca/ opiekuna prawnego

Opiekun

(właściwe zakreślić)

Jest rodzicem

Jest opiekunem prawnym

Nie udzielił informacji

Nie żyje

Miejsce pracy/bezrobotność

Imię/ Imiona*

 

Nazwisko*

 

 

Adres zamieszkania ojca/ opiekuna prawnego

Województwo*

 

Powiat*

 

Gmina*

 

Miejscowość*

 

Ulica*

 

Nr domu/ Nr mieszkania*

 

Kod pocztowy*

 

 

Adres zameldowania ojca/ opiekuna prawnego

Województwo*

 

Powiat*

 

Gmina*

 

Miejscowość*

 

Ulica*

 

Nr domu/ Nr mieszkania*

 

Kod pocztowy*

 

 

Dane kontaktowe ojca/ opiekuna prawnego

Telefon domowy/komórkowy**

 

Adres e-mail**

 

 

Nazwa i adres szkoły obwodowej*

 

*Oznaczone pola wymagane

**Oznaczone pole wymagane w przypadku posiadania

Pouczenie:

  1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam że podane dane zgodne są ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor szkoły może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym.
  2. Niniejszym przyjmuje do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym, w systemach informatycznych szkoły. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych(Dz.U. z 2002r. Nr101, poz. 926 z późn. zm.).

Przyjmuje do wiadomości, że:

- administratorem danych jest szkoła,

- niniejsze dane zbierane są w celu prowadzenia procedury rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań szkoły,

- przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych i ich poprawiania za pośrednictwem szkoły.

Oświadczenia:

  1. Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na liście dzieci przyjętych/ nieprzyjętych do szkoły.
  2. Oświadczam, że w przypadku jakichkolwiek zmian w informacji podanych w formularzu, niezwłocznie powiadomię o nich dyrektora szkoły.
  3. Zapoznałem/am się z treścią powyższych pouczeń.

………………………………….                                                                           …………………………………

(data, podpis matki lub opiekuna prawnego)                                (data, podpis ojca lub opiekuna prawnego)



Do Dyrektora Szkoły Podstawowej im. Tadeusza Kościuszki w Dąbrowie Białostockiej

 

Wniosek kandydata  do szkoły podstawowej ( zamieszkującego w rejonie szkoły)

Dane osobowe dziecka

PESEL*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imię/ Imiona*

 

Nazwisko*

 

Data urodzenia*

 

Miejsce urodzenia

 

 

Adres zamieszkania dziecka

Województwo*

 

Powiat*

 

Gmina*

 

Miejscowość*

 

Ulica*

 

Nr domu/ Nr mieszkania*

 

Kod pocztowy*

 

 

Dodatkowe informacje o dziecku(prawidłowe w kółko)

Dziecko dojeżdżające do szkoły

TAK

NIE

Szkolny transport

TAK

NIE

Wymaga przyprowadzania i odprowadzania do szkolnego autobusu

TAK

NIE

Pobyt w świetlicy

TAK

NIE

Korzystanie z obiadów w szkole

TAK

NIE

Dodatkowe informacje o dziecku(rozwój psychofizyczny, stosowana dieta, stan zdrowia):

 

Dane osobowe matki/ opiekunki prawnej

Opiekun (właściwe zakreślić)

Jest rodzicem

Jest opiekunem prawnym

Nie udzielił informacji

Nie żyje

Miejsce pracy/bezrobotność

Imię/ Imiona

 

Nazwisko*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Adres zamieszkania matki/ opiekunki prawnej

Województwo*

 

Powiat*

 

Gmina*

 

Miejscowość*

 

Ulica*

 

Nr domu/ Nr mieszkania*

 

Kod pocztowy

 

 

Adres zameldowania matki/ opiekunki prawnej

Województwo*

 

Powiat*

 

Gmina*

 

Miejscowość*

 

Ulica*

 

Nr domu/ Nr mieszkania*

 

Kod pocztowy*

 

 

Dane kontaktowe matki/ opiekunki prawnej

Telefon dom/ komórkowy**

 

 

Adres e-mail**

 

 

 

Dane osobowe ojca/ opiekuna prawnego

Opiekun(właściwe zakreślić)

Jest rodzicem

Jest opiekunem prawnym

Nie udzielił informacji

Nie żyje

Miejsce pracy/bezrobotność

Imię/ Imiona*

 

Nazwisko*

 

 

Adres zamieszkania ojca/ opiekuna prawnego

Województwo*

 

Powiat*

 

Gmina*

 

Miejscowość*

 

Ulica*

 

Nr domu/ Nr mieszkania*

 

Kod pocztowy*

 

 

Adres zameldowania ojca/ opiekuna prawnego

Województwo*

 

Powiat*

 

Gmina*

 

Miejscowość*

 

Ulica*

 

Nr domu/ Nr mieszkania*

 

Kod pocztowy*

 

 

Dane kontaktowe ojca/ opiekuna prawnego

Telefon dom/komórkowy**

 

Adres e-mail**

 

*Oznaczone pola wymagane

**Oznaczone pole wymagane w przypadku posiadania

Pouczenie:

  1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam że podane dane zgodne są ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor szkoły może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym.
  2. Niniejszym przyjmuje do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym, w systemach informatycznych szkoły. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych(Dz.U. z 2002r. Nr101, poz. 926 z późn. zm.).

Przyjmuje do wiadomości, że:

- administratorem danych jest szkoła,

- niniejsze dane zbierane są w celu prowadzenia procedury rekrutacji do szkół podstawowych oraz w celu sprawnego realizowania zadań szkoły,

-przysługuje mi prawo do dostępu do treści moich danych i ich poprawiania za pośrednictwem szkoły.

Oświadczenia:

  1. Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na liście dzieci przyjętych/ nieprzyjętych do szkoły.
  2. Oświadczam, że w przypadku jakichkolwiek zmian w informacji podanych w formularzu, niezwłocznie powiadomię o nich dyrektora szkoły.
  3. Zapoznałem/am się z treścią powyższych pouczeń.

………………………………….                                                 …………………………………

(data, podpis matki lub opiekuna prawnego)                                                (data, podpis ojca lub opiekuna prawnego

Zegar

Thursday, 30 czerwiec 2022

Kalendarz

czerwiec 2022
MTWTFSS
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
27282930
Copyright © 2022 SP w Dąbrowie Białostockiej  Rights Reserved.